Рвачи в белых халатах
«Жизнь как товар». Так назывался материал, опубликованный в №№ 18 (319) и 19 (320) «Времени». Напомним, речь в нем шла о дикой коммерциализации саратовского здравоохранения, коммерциализации сознания тех, от кого зависят наши жизнь и здоровье. Эта тенденция опасна не только тем, что безбожно опустошаются кошельки пациентов, но и тем, что зачастую наносит им (то есть нам) очевидный физический вред (зачастую непоправимый). Так есть ли сегодня в Саратовской области механизмы, способные защитить больных от рвачей в белых халатах? В этом и решило разобраться «Время».
Защитнички
Формально у нас существует немало субъектов, которым закон позволяет защищать права и законные интересы пациента. Всего таковых 11, их статус различен — от адвоката и правозащитников до страховой медицинской организации, прокуратуры, суда, должностных лиц медучреждений и органов исполнительной власти разного уровня. Правда, уже из краткого перечисления видно, что эффективность защиты может варьироваться. Многие из «уполномоченных защищать» вовсе выпадают из списка. Это касается, например, органов управления здравоохранением и должностных лиц медучреждений. Да, теоретически именно они — первая линия нашей с вами обороны. Заведующий отделением, главврач больницы, горздрав и областной минздрав должны не только рассматривать жалобы и принимать их к сведению, но и давать делу дальнейший ход. Если речь идет о нарушении прав пациента — обращаться в суд или прокуратуру, настаивая на возбуждении уголовного дела. Но в настоящий момент реальность далека от идеала. Да, и при горздраве, и при министерстве существуют специальные комиссии, призванные рассматривать жалобы пациентов. Но самое большее, что грозит допустившему ошибку врачу, — дисциплинарное взыскание. Территориальный фонд ОМС — ветка той же исполнительной власти.
Лежащая в основе такого поведения проблема, как ни странно, — «бесплатность» здравоохранения. За наше лечение платит бюджет — значит, и ошибки должны покрываться из него же. И тут пациент встречает уже вторую линию обороны, в которую входят все, кто питаются от этой кормушки и составляют некую касту «государственных людей». А это и суды, и прокуратуры, и органы власти областного и федерального уровней. Это, кстати, и является одним из ответов на вопросы: почему у нас так мало дел, выигранных пациентами в судах; почему прокуратура молчит, когда клиники «залечивают» пациентов до смерти; почему Росздравнадзор не отбирает лицензии у врачей-недоучек.
Следующая надежда пациента — это правозащитники и адвокаты. Но эти товарищи, как правило, не медики, и доказать что-либо в судах им крайне сложно. Кстати, с 2008 по 2011 год в Саратове существовала общественная организация по защите прав пациентов, которую возглавлял адвокат Андрей Прихожий. Но четырехлетний опыт работы этой структуры показал ее явную неэффективность.
Мировой опыт
Как мы уже говорили в прошлых номерах, бесправность пациента вовсе не зависит от суммы, заплаченной им врачам. И это касается не только бюджетных ЛПУ, но и частных клиник. Причем последних это касается, как ни странно, в первую очередь, потому что они даже формально не зависят от бюджетного и ОМСовского финансирования. Стало быть, и бояться им некого? Нет, бояться всегда есть кого. В любой момент к владельцу коммерческого ЛПУ может нагрянуть с проверкой Роспотребнадзор, Росздравнадзор, прокуратура и т. д. Но все эти структуры не контролируют сам лечебный процесс, конкретные лечебные случаи. Единственные, кто наделен такими полномочиями, — это эксперты организаций, страхующих граждан по системе добровольного медицинского страхования. Это общемировая практика, и во многих цивилизованных странах она действует весьма эффективно.
Логика проста: страховой фирме невыгодно выплачивать больнице лишние деньги. И потому они просто обречены самым строгим образом контролировать каждый цент, евроцент или шиллинг, потраченный на лечение больного. Пролечили некачественно, неэффективно — штраф или даже иск в суд. Причем для того чтобы выглядеть в споре с клиникой уверенно и авторитетно, страховые компании нанимают на должности экспертов людей, имеющих одновременно опыт врача и высшее юридическое образование. В Саратовской области тоже немало компаний и ЛПУ (как государственных, так и частных), активно работающих по ДМС. И хотя объем застрахованных несопоставим с объемом западных стран, есть основания полагать, что хотя бы эти люди защищены от ошибок и произвола врачей. Давайте же посмотрим, как все происходит на деле.
Негативный тренд
Прежде всего стоит обратить внимание на то, что темпы роста доли легальной платной медицины не совпадают с темпами роста ДМС. Первая де-юре появилась еще на заре 90-х и с каждым годом развивается все более бурно. Второе начало проникать в саратовские клиники только примерно с начала нулевых, достигло пика перед кризисом 2008 года и на сегодняшний момент немного подсело.
«К сожалению, наши ожидания пятилетней давности не оправдались, — говорит директор саратовского филиала страховой компании «ДАР» Дмитрий Лебедев. — В 2007 году, когда я еще работал директором Южно-Волжской дирекции ОАО «РОСНО», тренд по ДМС был более позитивный. У нас (и не только) были планы даже создать собственную многопрофильную клинику. Сейчас на этом рынке устойчивая стагнация, и поводов для оптимизма лично я не вижу. Причин для таких настроений как минимум две. Первая — это инертность, консерватизм мышления большинства саратовцев, их все еще низкая страховая культура. Вторая — негативные тенденции в экономике региона, влекущие за собой снижение доходов как отдельных граждан, так и предприятий и организаций. Ведь нужно отметить, что даже в середине нулевых основное количество застрахованных представляли собой корпоративные клиенты. То есть работники успешно работающих структур, которых работодатель страховал, что называется, оптом. Чем быстрее росла экономика, чем успешнее развивались предприятия, тем больше таких клиентов мы получали. Что же касается страхования отдельных граждан, то их удельный вес был и остается невелик».
Самоконтроль
Что касается инертности и низкой страховой культуры, то здесь спорить трудно. Нам проще заплатить в кассу клиники напрямую, чем обращаться к страховым посредникам. Кстати, многие частные ЛПУ прибегают к прямому страхованию. Они сами оформляют полисы пациенту по определенной, выбранной им программе и сами же оказывают ему услуги. Людей это привлекает. Во-первых, не нужно тратить время на поход в страховую фирму. Во-вторых, не нужно платить ей процент за услуги. Минус в данном случае только один. Но он весьма существенный: контролировать качество оказываемых услуг некому. Примерно то же можно сказать и о федеральных медицинских сетях, связанных с холдинговыми страховыми компаниями. В Саратове это — клиники «Альфа-центр здоровья» («Альфа-страхование») и «Будь здоров» («Ингосстрах»). Большинство их клиентов — граждане, которых поставляют собственные страховые компании. О каком контроле здесь можно говорить, когда проверять, по сути, приходится самих же себя?
С этим косвенно согласились главные врачи клиник «Авеста-М» (Андрей Шубин) и «DI-Центр» (Александр Шмеркевич). По их общему мнению, как раз аффилированность этих ЛПУ страховым компаниям — довольно серьезный минус в конкурентной борьбе с независимыми саратовскими клиниками. Иная точка зрения у Дмитрия Лебедева. «Я думаю, что здесь как раз обратная ситуация, — считает он. — Дело в том, что, когда клиника и страховая компания независимы друг от друга, и та, и другая пытаются как можно больше накрутить клиенту. Когда же они составляют единое целое, то у их собственника появляются все основания организовывать лечебный процесс более рационально и экономно, что приводит в итоге к снижению стоимости услуг. Это в результате должно привести к наращиванию клиентуры. Что же касается контроля качества, то и в том, и в другом случае он очень строгий. Особенно много нарушений приходится выявлять в частных клиниках. Некоторые из них работают буквально на грани фола. Но в основном нарушения касаются необоснованного, избыточного количества назначенных обследований, консультаций, манипуляций и так далее».
ДМС или ДПС?
Однако с тем, что контроль качества, осуществляемый саратовскими страховыми компаниями в рамках ДМС, строг и непредвзят, согласны далеко не все.
«Так называемый контроль — не более чем фикция, — говорит бывший мед¬эксперт двух известных в Саратове страховых компаний Артем Антонов (имя и фамилия изменены по просьбе собеседника — прим. автора). — Прежде всего потому, что рынок ДМС, по сути, поделен между крупными игроками. Мощные холдинги накачивают дружественные им или напрямую аффилированные страховые компании крупными партиями корпоративных клиентов, а страховщики, в свою очередь, заключают договоры со строго определенными клиниками. И никто не топчет чужую поляну. Конкуренции ноль. Какое дело компаниям до того, как пролечили какого-то конкретного больного? Ведь он же не сам застраховался, за него это сделал работодатель. И еще раз сделает, и еще… Что же касается миноритарных страховых фирм, которые поставляют в ЛПУ сравнительно небольшие группы пациентов, то здесь другая проблема. Если их медэксперты начинают по-настоящему отстаивать интересы больного, руководство клиники недвусмысленно намекает им о разрыве отношений. Уйдут они из одного места, из другого — всё, данное направление бизнеса можно сворачивать. Потому что выбора особого нет…»
Но и это не все. Вот вам пример, который нам рассказал на условиях анонимности хирург одной из частных саратовских клиник. Некая влиятельная силовая структура, имеющая крупный страховой бизнес и сеть клиник по всей стране, находит компромат на ряд организаций и заставляет их страховать своих сотрудников в определенной фирме, а затем с помощью составления липовых реестров «пролечивает» их в определенном же медцентре. «Какое же это ДМС?! Это ДПС — добровольно-принудительное страхование! — возмущается наш собеседник. — А проверки… Ну проверяют нас периодически, что-то находят, наверное. Но каких-то громких скандалов я не припомню. А нарушения наверняка есть. Причем не сказал бы, что они носят случайный характер. Вообще, по моим наблюдениям, изначально владельцы частных клиник не охотно работали по ДМС. Видимо, боялись контроля со стороны страховщиков. Но потом по причине оттока клиентов все же пошли на это. Видимо, между ними и страховыми компаниями возникли взаимовыгодные договоренности».
Почему же та практика, которая прекрасно работает за рубежом, у нас, если верить нашим собеседникам, упорно не приживается? И что делать, чтобы механизм контроля за действием клиник и защита прав пациентов начала осуществляться? Об этом — в следующий раз.
Дмитрий БОГАТЫРЕВ
Источник: газета Время Саратов
http://www.timesaratov.ru/gazeta/publication/28936